Integrale preventie: leefstijl, sociale en fysieke leefomgeving

In het Trendscenario blijven hart- en vaatziekten en kanker tussen nu en 2040 veelvoorkomende aandoeningen. Beide ziektegroepen veroorzaken bovendien het grootste deel van de totale sterfte in Nederland, ook in 2040. Voorkomen dat mensen kanker of hart- en vaatziekten krijgen, is daarom een belangrijk maatschappelijk doel. Zowel de geraadpleegde experts als de onderzochte literatuur benadrukken dat voor het bereiken van dit doel preventie zoveel mogelijk integraal moet worden ingezet. Integrale preventie richt zich niet alleen op persoonlijke leefstijlfactoren, maar tegelijkertijd ook op de sociale en fysieke leefomgeving van mensen. Op deze uiteenlopende velden liggen niet alleen taken voor de rijksoverheid, gemeentes of GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst)-en, maar ook voor onderwijsinstellingen en andere maatschappelijke partijen, zoals gezondheidsfondsen, zorgverzekeraars, werkgevers, supermarkten, woningbouwcorporaties en het bedrijfsleven.

Inzetten op een gezonde leefstijl…

Er is al veel bekend over de relatie tussen leefstijlfactoren en het ontstaan van hart- en vaatziekten en kanker. Het gaat hierbij vooral om roken, overmatig alcoholgebruik, ongezonde voeding, onvoldoende beweging en overgewicht. Het verminderen van roken en alcoholgebruik én het bevorderen van een gezonde leefstijl met voldoende beweging en een gezond voedingspatroon zijn dan ook al langer belangrijke beleidsspeerpunten. Ook het aanstaande Nationaal Preventieakkoord staat in het teken van leefstijl, met als belangrijke speerpunten het terugdringen van roken, problematisch alcoholgebruik en overgewicht.

…door regelgeving, afspraken en voorlichting

Op het gebied van wet- en regelgeving is er de afgelopen jaren vooral ingezet op ontmoediging: de leeftijdsgrens voor de verkoop van alcohol en tabak is bijvoorbeeld in 2014 verhoogd van 16 naar 18 jaar en er is een uitstalverbod voor tabakswaren in supermarkten in voorbereiding dat in moet gaan in 2020. Naast wet- en regelgeving, worden er ook afspraken gemaakt. Een voorbeeld hiervan is het convenant tussen de overheid en het bedrijfsleven over het verminderen van zout, suiker en verzadigde vetten in voeding én het stimuleren van gezond aanbod. Daarnaast werken overheden en maatschappelijke organisaties ook samen op het gebied van publieksvoorlichting. De campagne NIX18 is hiervan een mooi voorbeeld. Deze campagne richt zich op het normaal maken van het niet roken en drinken tot je 18^e onder jongeren. Ook nemen maatschappelijke organisaties steeds vaker zelf het initiatief. Zo hebben KWF Kankerbestrijding, de Hartstichting en het Longfonds in 2015 de handen ineen geslagen in het actieplan Op weg naar een rookvrije generatie. Dit actieplan heeft als doel om kinderen die vanaf 2017 geboren worden zoveel mogelijk te beschermen tegen blootstelling aan tabaksrook en de verleiding van roken. Daarnaast zetten vrijwel alle gemeenten in Nederland in op het terugdringen van overgewicht en bevorderen van een gezonde leefstijl (zie figuur 1), bijvoorbeeld via de programma’s van Stichting JOGG (Jongeren Op Gezond Gewicht) of het programma Gezond in de Stad (GIDS) van GezondIn.

Een integrale aanpak werkt bij roken…

Het verder terugdringen van roken, zowel onder jongeren als onder volwassenen, zal een grote bijdrage kunnen leveren aan het verder voorkómen van hart- en vaatziekten en kanker (zie infographic Bijdrage van verschillende determinanten). Onderzoek laat zien dat het tegelijkertijd inzetten van meerdere integrale maatregelen en acties leidt tot het meeste succes (1). Het gaat daarbij niet alleen om maatregelen die direct raken aan de leefstijl, maar ook de fysieke en sociale omgeving eromheen. Denk hierbij aan accijnsverhogingen die zijn ingebed in een breder programma, zoals het invoeren van rookverboden, het beperken van het aantal verkooppunten en reclame-uitingen voor tabak, het ondersteunen en toegankelijk maken van stoppen-met-roken-programma’s en het opzetten van grote publiekscampagnes. Een goed voorbeeld een dergelijke integrale aanpak van roken is het programma MPOWER van het WHO World Health Organization (World Health Organization ) Tobacco Free Initiative. Uit een recente maatschappelijke kosten-batenanalyse van tabaksbeperkende maatregelen blijkt dat gecombineerde programma’s kunnen leiden tot een halvering van het aantal rokers in 2040 (2).

…en kan ook werken bij alcoholgebruik

Het gelijktijdig inzetten van meerdere maatregelen en interventies kan ook helpen bij het terugdringen van alcoholgebruik (1). De verhoging van de leeftijdsgrens en publiekcampagnes als NIX18 hebben volgens onderzoek van het Trimbos effect gehad. Tussen 2007 en 2015 is het aandeel ouders dat strengere regels is gaan stellen rond alcoholgebruik gestegen van 50 naar 77 procent (3). Ook accijnsverhogingen die gekoppeld zijn aan een minimumverkoopprijs voor alcohol hebben veel effect op alcoholconsumptie, met name voor alcoholgebruik thuis (1, 4). Voor Nederland is recent onderzocht dat accijnsverhoging op alcohol van 50 procent in een periode van 50 jaar tussen 14 en 20 miljard euro kan opleveren aan gezondheidswinst en andere maatschappelijke baten (5). De effectiviteit van prijsmaatregelen zal echter groter worden als ze onderdeel uitmaken van een breder programma van maatregelen, zoals publiekscampagnes, het beperken van het aantal verkooppunten, het reguleren van verkooptijden en het verder beperken van reclame-uitingen en sponsoractiviteiten (1, 6, 7, 8, 9).

Voldoende beweging en een gezond voedingspatroon…

Ook het terugdringen van overgewicht zowel onder kinderen als onder de huidige generatie volwassenen draagt bij aan het voorkomen van kanker en hart- en vaatziekten in 2040 en daarna. Integrale programma’s als Gezonde School,  Gezonde kinderopvang en de wijkaanpak van Stichting JOGG (Jongeren op Gezond Gewicht) richten zich op het terugdringen van overgewicht onder jongeren.  Deze programma’s zetten daarbij op meer in dan alleen de aanpak van overgewicht door het stimuleren van bewegen en voorlichting over voeding. Het gaat vaak ook om het creëren van een veilige, schone en beweegvriendelijke leer- en woonomgeving en een gezond voedselaanbod. Er is aangetoond dat (sommige van) deze programma’s resulteren in gezondheidswinst. De impact van deze programma’s kan worden vergroot als ze verder worden uitgebreid. Op dit moment doet bijvoorbeeld 13 procent van alle Nederlandse scholen mee aan het programma Gezonde School. Daarnaast zijn er initiatieven zoals de  Gezonde Werkvloer en Team:Fit die zich meer richten op volwassenen, bijvoorbeeld door gezonde voeding aan te bieden in het bedrijfsrestaurant of sportkantine, het inzetten van stabureaus, het verleiden tot trapgebruik of het regelen van sportaanbod op het werk. Ook deze programma’s zouden kunnen worden versterkt.

...vergt een gecombineerde aanpak

Naast het inzetten op het veranderen van het persoonlijke gedrag van mensen, zal ook het terugdringen van het aanbod van ongezonde voeding helpen bij het terugdringen van overgewicht. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om het verminderen van het aantal verkooppunten, zoals frisdrank- of snoepautomaten op scholen of op het werk én het verder beperken van kindermarketing. Maar ook via prijsmaatregelen kunnen gezonde producten in supermarkten en horeca aantrekkelijker worden gemaakt, bijvoorbeeld door gezonde voeding goedkoper te maken of ongezonde voeding duurder. Daarnaast kan ook gekeken worden of het voedingsaanbod ‘aan de bron’ kan worden aangepakt. In Finland is vanaf de jaren 1980 veel ervaring opgebouwd met het subsidiëren van de productie van gezonde voeding door boeren en tuinders (12). De uitdaging zit in het zoeken naar de goede combinaties van maatregelen op het juiste niveau. Prijsmaatregelen, subsidies en marketing kunnen op nationaal niveau worden aangepakt. Maar op lokaal niveau vergt het maatwerk. Of en hoe maatregelen elkaar versterken is afhankelijk van de specifieke situatie. Wijkgerichte programma’s bestaan vaak uit combinaties van maatregelen, zoals beperking van het aanbod rond scholen, voorlichting en ondersteuning, het aantrekkelijk maken van gezonde producten in de supermarkt en toegankelijke sportfaciliteiten en beweegprogramma’s. De Toolkit Preventie in de Wijk geeft handvatten voor het opzetten van integrale programma’s voor verschillende typen wijken. Ook het ZonMw Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie)-programma ‘Aan de slag met preventie in uw gemeente’ richt zich op het stimuleren van integrale preventie door gemeentes.

Ook aandacht nodig voor persoonsgebonden risicofactoren

Naast leefstijl spelen ook persoonsgebonden risicofactoren, zoals hoge bloeddruk en/of hoog cholesterol, een rol bij het krijgen van aandoeningen zoals een coronaire hartziekte, een beroerte of hartfalen. Deze factorenhangen samen met leefstijl. Zo zijn er relaties tussen overgewicht en ongezonde voedingspatronen en hoge bloeddruk en hoog cholesterol. Omdat hoge bloeddruk en hoog cholesterol in de meeste gevallen niet direct tot klachten leiden, is niet iedereen zich bewust van het risico dat hij of zij loopt (21). Uit onderzoek blijkt onder andere dat het zorgen voor een beter bloeddruk- en cholesterolniveau van de bevolking veel kan bijdragen aan het voorkomen van hart- en vaatziekten (22).

Ook de fysieke leefomgeving speelt een belangrijke rol…

Ook de manier waarop steden, wijken of buurten zijn ingericht, heeft invloed op de gezondheid. Via de leefomgeving kunnen gezondheidsrisico’s worden beperkt én kan gezond gedrag worden gestimuleerd. Het gaat hierbij onder andere om maatregelen die ingrijpen op grote verkeerstromen, maar ook om het bevorderen van fietsen en lopen naar werk, school, winkels of recreatie (‘actief transport) en buiten spelen. Dit kan bijvoorbeeld door het autoluw maken van woonkernen, zorgen voor autovrije school-, sport- en spelzones en een goede en veilige fietsinfrastructuur en wandelroutes, en voor iedereen toegankelijk openbaar vervoer. Dit kan ervoor zorgen dat mensen vaker lopen of de fiets en het openbaar vervoer nemen voor bijvoorbeeld woon-werkverkeer in plaats van de auto. Dit leidt tot meer mensen die gaan bewegen, maar ook tot schonere lucht, minder lawaai en een lagere uitstoot van broeikasgassen. Tegenover de kosten van het nemen van fietsmaatregelen, zoals het aanleggen van snelfietsroutes of fietspaden, staan aanzienlijke gezondheidsbaten op (23, 24). Meer groen (parken, bossen) en blauw (water) in de omgeving nodigt vaak uit tot bewegen: fietsen, hardlopen, wandelen, en buiten spelen. Daarnaast  stimuleert het ontspanning en sociale interactie. Maar het zorgt ook voor natuurlijke schaduwrijke omgevingen – ook op scholen – die kunnen helpen bij het voorkomen van zonverbranding en hittestress.

…en dat vergt een gecombineerde aanpak

Voor het stimuleren van bewegen in de leefomgeving is een combinatie van maatregelen nodig. Maatregelen die gericht zijn op het verbeteren van de leefomgeving, bijvoorbeeld door meer aantrekkelijk groen of veilige fietspaden. Maar ook andere maatregelen die gezond gedrag stimuleren, zoals financiële maatregelen om het fietsen naar het werk of school te bevorderen, of fietslessen voor specifieke doelgroepen. Het betrekken en mee laten doen van de doelgroep bij het ontwikkelen van de interventie, bijvoorbeeld het aanleggen of verbeteren van een park in de buurt of wijk, of een fietsen-naar-school-programma, is van essentieel belang (23, 24).

De Omgevingswet biedt hiervoor ruime mogelijkheden

De nieuwe Omgevingswet die in 2021 van kracht wordt, biedt volop ruimte voor dit soort gezondheid- en welzijnsbevorderende maatregelen (art. 1.3). Het stimuleren van gezond gedrag kan daardoor naast het nemen van gezondheidsbeschermende maatregelen een prominente plek krijgen in de ruimtelijke ordening. Dit vergt echter wel een actieve inspanning van nationale en provinciale overheden en gemeenten. De omgevingswet legt dit namelijk niet verplichtend op. Om provincies en gemeenten hierbij te ondersteunen, is er de afgelopen jaren veel ontwikkeld. Zo heeft het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) heeft op basis van praktijkervaringen een stappenplan ontwikkeld voor gemeenten en GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst)-en om gezondheid en gezond gedrag in de uitvoering van de omgevingswet goed tot zijn recht te laten komen. Ook andere partijen hebben tools ontwikkeld die helpen bij het maken van een integrale afweging voor lokaal omgevingsbeleid, zoals de Gelderse Gezondheidswijzer en de Gids Gezonde Leefomgeving. ZonMw Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie) heeft binnen het preventieprogramma expliciet ruimte gemaakt voor kennisontwikkeling en ondersteuning op dit gebied (‘Maak ruimte voor gezondheid!’).

Ongezonde leefstijl hangt bij sommige groepen samen met sociale problemen

Leefstijlinterventies bereiken niet iedereen. Klassieke leefstijlinterventies lijken vaak niet goed te werken bij mensen met een lagere sociaalmaatschappelijke positie. Dit komt meestal doordat er bij deze groepen andere problemen leven, zoals schulden, werkloosheid, lichamelijke beperkingen, mentale klachten, laaggeletterdheid en instabiele gezinssituaties. Ook wonen mensen met lagere inkomens vaak in slechtere woningen en in slechtere buurten dan mensen met een hoger inkomen en ervaren ze meer stress (25, 26, 27). Dit heeft vaak ook invloed op de leefstijl. Stress leidt vaak tot verminderde weerbaarheid tegen impulsen en verleidingen, zoals roken of alcoholgebruik (27, 28, 29). Het inzetten op interventies als arbeidsbemiddeling of schuldhulpverlening is in dit soort gevallen vaak een veel beter startpunt voor het verbeteren van de gezondheid dan het aanpakken van leefstijlfactoren. Pas daarna ontstaat er vaak ruimte om te werken aan een gezonde leefstijl (26, 27, 30). In Engeland besteedt een succesvol programma Well London daarom in het kader van het bevorderen van gezondheid in achterstandswijken ook expliciet aandacht aan werk, sociale cohesie en veiligheid (31).

Integrale preventie: welke actierichtingen zijn er en wie speelt daarbij een rol?