Omgaan met toekomstige opgaven: kansen en speerpunten voor beleid en maatschappij

In deze VTV In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland. (In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland.) zijn voor drie toekomstige opgaven handelingsopties uitgewerkt op basis van brede stakeholderbijeenkomsten. De drie opgaven zijn:

• Hart- en vaatziekten en kanker blijven veelvoorkomende ziekten, die ook in 2040 nog het grootste deel van de sterfte veroorzaken, en een grote impact hebben op het leven van patiënten.
• De groep zelfstandig wonende ouderen met dementie en andere complexe problemen wordt veel groter.
• De mentale druk op jongeren en jongvolwassenen neemt toe, met mogelijke gevolgen voor hun psychische gezondheid.

Kwetsbare groepen zijn een specifiek aandachtspunt bij de uitwerking van alle drie de opgaven.

Een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen van de geraadpleegde stakeholders voor actierichtingen voor deze opgaven vindt u in hier. Op basis van de handelingsopties kunnen een aantal overkoepelende kansen en speerpunten voor beleid en maatschappij geïdentificeerd worden. Uit de handelingsopties komt naar voren dat een integrale en persoonsgerichte aanpak essentieel is bij het goed omgaan met een aantal grote toekomstige opgaven. Wat is er nodig om hier echt verder mee te komen? Wat zijn hierbij kansrijke oplossingsrichtingen, en welke initiatieven zijn er al waarbij kan worden aangesloten? Deze kansen en speerpunten worden in dit webartikel beschreven.

Integrale en persoonsgerichte aanpak: wat is er bekend?

Ervaring met ontwikkeling integraal beleid geeft inzicht in succesfactoren

Uit de Handelingsopties komt naar voren dat een integrale persoonsgerichte aanpak essentieel is bij het goed omgaan met een aantal grote toekomstige opgaven. Er is al de nodige ervaring opgedaan met het ontwikkelen van een integrale aanpak. Zo zijn er in verschillende regio’s initiatieven gestart gericht op ‘populatiemanagement’. Deze aanpak houdt in dat aanbieders van preventie, zorg en welzijn, en zorgverzekeraars, gemeenten en burgers zich samen inzetten voor het verbeteren van de gezondheid van de populatie, de kwaliteit van de zorg, en het beheersen van de kosten; de zogeheten ‘triple aim’. Negen van dit soort samenwerkingsverbanden zijn door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) aangewezen als proeftuin ‘betere zorg met minder kosten’. Naast zorginhoudelijke projecten zijn er in de proeftuinen ook projecten gestart over randvoorwaarden, zoals nieuwe bekostigingsvormen, gezamenlijke data-infrastructuur en het ontwikkelen van een gedeelde toekomstvisie. Ook worden er steeds meer domeinoverstijgende interventies ontworpen en toegepast, zoals experimenten met het sociale wijkteam en een gezamenlijk preventieprogramma van een gemeente en een zorgverzekeraar. Resultaten van specifieke interventies (bijvoorbeeld over doelmatig voorschrijven) en van interventies gericht op een beperkte doelgroep (bijvoorbeeld diabetespatiënten) hebben al zichtbare resultaten opgeleverd. Daarnaast hebben de ervaringen in de proeftuinen inzicht opgeleverd in succesfactoren om de kans van slagen van het ontwikkelen van integraal beleid te vergroten. Een gedeelde ambitie en visie en een gezamenlijk voordeel zijn hierbij van belang. Ook onderling vertrouwen tussen betrokken partijen is een cruciale factor (1). Andere succesfactoren zijn onder andere het betrekken van burgers bij de ontwikkeling van beleid en het beschikbaar zijn van voldoende financiering en capaciteit (zie figuur) (2,3).

Succesfactoren voor effectief gezondheidsbeleid

Bron: Loketgezondleven

Ervaring proeftuin: voldoende ruimte voor ontwikkelen integrale interventies, wel behoefte aan ondersteuning

Bestuurders en managers van eerste- en tweedelijnszorgorganisaties, gemeenten, verzekeraars en andere betrokkenen bij de proeftuin ‘betere zorg met minder kosten’ geven aan dat er momenteel voldoende ruimte is in het zorgsysteem om een integrale aanpak van zorg en ondersteuning vorm te geven. Er is momenteel dus geen aanpassing van wet- en regelgeving nodig volgens hen, maar wel behoefte aan ondersteuning van de landelijke overheid. Zo verwachten bestuurders en managers dat een wijziging in budgetten en grenzen nodig is om het werken aan een integrale aanpak minder vrijblijvend te maken en de nieuwe aanpak te versnellen, bijvoorbeeld het verschuiven van geldstromen van de tweede naar de eerste lijn, of het soepeler omgaan met de maximaal toegestane groei van ziekenhuisbudgetten. Ze verwachten daarbij van het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) ook aanvullende ondersteuning in de vorm van bijvoorbeeld vertrouwen, helderheid over wat toegestaan is binnen het huidige stelsel, of financiële ondersteuning in de benodigde overkoepelende investeringen zoals coördinatie. Daarnaast hebben de bestuurders en managers behoefte aan meer inzicht in de vraag en behoefte, het aanbod, de kwaliteit en de kosten(effectiviteit) van interventies op het terrein van preventie, zorg en welzijn. Het is de verwachting dat zulke kennis bijdraagt aan bewustwording en de bereidheid om mee te werken om het aanbod te wijzigen. Ook helpt dit bij het gerichter vormgeven van de benodigde verbeteringen richting een integrale aanpak en bij de verantwoording voor de benodigde investeringen.

Persoonsgerichte zorg lastig te realiseren in de praktijk

Uit de Handelingsopties komt naar voren dat, naast een integrale, ook een persoonsgerichte aanpak essentieel is bij het goed omgaan met een aantal grote toekomstige opgaven. Ook hier is al de nodige ervaring mee opgedaan. Dit zijn echter vaak kleinschalige initiatieven, waarvan het opschalen en een structurele inbedding in het zorgproces moeilijk blijken. Er zijn namelijk aanpassingen nodig in alle lagen van het zorgsysteem om tot een duurzame verandering te komen. Hierbij gaat het niet alleen om aanpassingen in de organisatie van de zorg, maar ook om bijvoorbeeld gedrags- en cultuurverandering en om de ontwikkeling van nieuwe vaardigheden van zorgverleners. Specifieke aandachtspunten bij het verder ontwikkelen van goede zorg rondom de patiënt met meerdere aandoeningen en problemen tegelijk zijn shared decision making, het gebruik van persoonlijke, samen met de patiënt opgestelde zorgplannen, en het betrekken van de sociale omgeving, inclusief mantelzorgers. Ook het breder kijken dan de eigen medische discipline, en de samenwerking zoeken met andere betrokken zorgverleners uit bijvoorbeeld het sociale domein, is een belangrijke voorwaarde voor succes. Randvoorwaarden die kunnen helpen bij het ontwikkelen en toepassen van persoonsgerichte zorg zijn onder andere ondersteuning vanuit nationaal en regionaal beleid, financiële ondersteuning voor innovatie, en mogelijkheden voor training en coaching (4,5).

Nog weinig bekend over effectiviteit interventies, en vooral niet over integrale aanpak

Zoals hierboven beschreven, is er al wel de nodige ervaring met het ontwikkelen van integraal beleid, en welke randvoorwaarden er belangrijk zijn om dit van de grond te krijgen. Er is echter nog weinig inzicht in hoe effectief dit beleid is. In het algemeen is maar van een klein deel van de bestaande interventies bekend of zij effectief zijn. Voor het merendeel van de interventies is hier nog geen of onvoldoende onderzoek naar gedaan. De interventies waarvoor er wél bewijs is dat ze effectief zijn, zijn vaak gericht op een enkele risicofactor of een enkel probleem in een specifieke setting. Bijvoorbeeld een zelfhulpprogramma om te stoppen met roken, of een trainingsprogramma om vallen onder ouderen te voorkomen. Voor integrale interventies, waarbij op meerdere terreinen tegelijkertijd acties worden ingezet, is slechts op (kleine) onderdelen informatie over de effectiviteit beschikbaar. Ook is er verhoudingsgewijs meer bekend over leefstijlinterventies, en minder over interventies gericht op maatschappelijke en sociale problematiek onder jongeren en ouderen. Voor meer informatie, zie het achtergronddocument over erkende interventies.

Technologie en inrichting leefomgeving bieden kansen

Technologie kan mensen met chronische aandoeningen en hun mantelzorgers ondersteunen

Technologie heeft veel potentie om onze volksgezondheid te verbeteren en de zorg beter en efficiënter te maken. Bij technologische innovatie wordt vaak gedacht aan ‘high tech’ zoals operatierobots en geavanceerde scanapparatuur. Maar juist ook de meer ‘low tech’ toepassingen lijken veelbelovend bij de aanpak van een aantal grote toekomstige opgaven. Zo zijn er steeds meer technologische toepassingen om mensen met dementie en hun (mantel)zorgers te ondersteunen, zoals apps, sensoren om leefstijl te monitoren en alarmsystemen die helpen om bijvoorbeeld de nachtzorg efficiënter in te richten (zie figuur). Apps en zelfmetingen bieden ook kansen voor het ondersteunen van patiënten bij het goed omgaan met chronische aandoeningen zoals diabetes en hart- en vaatziekten. Zo houden steeds meer mensen zelf bij hoe het staat met hun bloeddruk, cholesterolniveau of bloedsuikerspiegel.

Digitale toepassingen in de zorg worden vaak aangeduid met eHealth. In de GGZ Geestelijke gezondheidszorg (Geestelijke gezondheidszorg) is al de nodige ervaring opgedaan met eHealth, zowel in de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg als de huisartsenpraktijk. Er zijn bijvoorbeeld diverse eHealthinterventies beschikbaar voor of rond de behandeling van angst en depressie. Die zijn ook vaak aantoonbaar effectief. Daarnaast wordt steeds vaker gebruik gemaakt van beeldbellen (telefoneren terwijl je elkaar ziet), bijvoorbeeld bij de behandeling van angstklachten. Deze voorbeelden laten zien dat met relatief simpele oplossingen veel bereikt kan worden. Omdat ongeveer 82% van de Nederlanders dagelijks internet gebruikt, past de toename in eHealthinterventies goed in het digitale klimaat van Nederland.

Technologie bij dementie thuis

Bron: Vilans

Via de leefomgeving op meerdere terreinen tegelijkertijd gezondheidswinst boeken

De inrichting van de leefomgeving kan een belangrijke bijdrage leveren aan het bevorderen van gezond gedrag. Denk bijvoorbeeld aan het beweegvriendelijk maken van de omgeving, het gezonder maken van het voedingsaanbod en het rookvrij maken van schoolpleinen en wachtrijen. Op deze manier kan via de leefomgeving worden bijgedragen aan het voorkomen van chronische aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, kanker, diabetes en (vasculaire) dementie. Maar er kan nog meer gezondheidswinst behaald worden door het goed inrichten van de leefomgeving. Zo stimuleert goed gebruik van groen en water in de leefomgeving niet alleen bewegen, maar ook sociale interactie en ontspanning. Daarnaast helpt het bij het opvangen van de gezondheidseffecten van klimaatverandering, zoals hittestress. Maatregelen zoals het autoluw maken van binnensteden en het stimuleren van openbaar vervoer kunnen de luchtkwaliteit verbeteren en tegelijkertijd een actieve leefstijl bevorderen. Met de komst van de Omgevingswet, die in 2021 van kracht wordt, moeten gemeenten gezondheid meewegen in hun omgevingsvisie en -plan. Deze toekomstige wet biedt dus kansen voor integraal en multisectoraal beleid, waarbij verschillende milieu-, fysieke en sociale omgevingsfactoren in samenhang worden beoordeeld. Hierop vooruitlopend worden er nu al door verschillende partijen tools ontwikkeld, die helpen bij het maken van een integrale afweging voor lokaal omgevingsbeleid. Voorbeelden zijn de Gelderse Gezondheidswijzer, de Gids Gezonde Leefomgeving en het Stappenplan agendasetting gezondheid en Omgevingswet.

Nieuwe manier van werken nodig

Complexe problemen vragen om een andere manier van bewijs verzamelen en beoordelen

In de volksgezondheid wordt meestal uitgegaan van een direct oorzakelijk verband tussen een interventie en een gezondheidsuitkomst. Bij de opgaven waar we voor staan wordt gezondheid echter bepaald door meerdere factoren, die elkaar ook nog eens beïnvloeden. Een benadering waarin een probleem en de achterliggende factoren als een onderling samenhangend geheel worden gezien, past daarom beter bij dit soort complexe problemen. Dit noemen we ook wel een systeembenadering. De centrale vraag in volksgezondheidsonderzoek is dan niet: ‘lost deze interventie dit probleem op?’, maar: ‘helpt deze interventie bij het in gunstige zin bijsturen van het systeem, en zo ja, hoe?’ (6). Een systeembenadering vraagt om een andere manier van bewijs verzamelen over de effecten van interventies. Het is namelijk gebruikelijk om van te voren een onderzoeksopzet te bedenken en hier tot het einde van het experiment aan vast te houden. Om grip te krijgen op complexe problemen is een andere aanpak nodig, met opeenvolgende, kortdurende rondes van proberen, monitoren en aanpassen. Bij zo’n aanpak hoort ook dat er niet alleen informatie over effecten op gezondheid worden verzameld, maar ook over het proces en contextuele factoren. Dit is ook belangrijk omdat het vaak lang duurt voordat de effecten van interventies zichtbaar worden in gezondheidsuitkomsten. Als er alleen maar op gezondheidsuitkomsten wordt gefocust, kan ten onrechte de conclusie worden getrokken dat een interventie geen effect heeft.

De gouden standaard voor effectiviteitsonderzoek is de Randomized Controlled Trial (RCT). Dit is een onderzoeksopzet waarbij er een interventiegroep en een controlegroep zijn. Wie aan de ene en wie aan de andere groep wordt toebedeeld, wordt door het lot bepaald. De RCT heeft een hoge bewijskracht en is een goede manier om causaliteit aan te tonen. Deze opzet is echter vooral geschikt voor enkelvoudige interventies die onder gecontroleerde omstandigheden kunnen worden uitgevoerd, en past dus niet goed bij de meer experimentele onderzoeksopzet die nodig is bij een systeembenadering. De afgelopen jaren is het inzicht gegroeid dat er meer flexibiliteit in onderzoeksdesigns gewenst en noodzakelijk is. Er is echter nog onvoldoende kennis over hoe alternatieve designs werken en in welke setting welk alternatief de beste oplossing is (7). Ook moet er nog meer kennis worden ontwikkeld over hoe de uitkomsten van onderzoek op basis van alternatieve designs het beste beoordeeld en gewogen kunnen worden.

Nieuwe rollen en vaardigheden nodig van beleidsmakers, professionals, onderzoekers én burgers

Veel van de toekomstige opgaven voor onze volksgezondheid zijn complex van aard en vragen een integrale en persoonsgerichte aanpak. Om goed met deze opgaven om te kunnen gaan is een andere manier van kijken naar volksgezondheid en een andere manier van werken nodig. Dit brengt ook veranderingen in de rollen en vaardigheden van belanghebbenden met zich mee. Niet alleen van onderzoekers en zorg- en volksgezondheidsprofessionals, maar ook van beleidsmakers en burgers (zie tabel).

Nieuwe rollen en vaardigheden die nodig zijn voor het omgaan met complexe problemen

Om zulke rolveranderingen voor elkaar te krijgen, zullen bestaande patronen en gewoonten moeten veranderen. Dat is niet gemakkelijk. Een meer faciliterende rol van de overheid betekent bijvoorbeeld accepteren dat er minder controle kan zijn. Andere, minder harde uitkomstmaten gebruiken betekent accepteren dat niet alles direct meetbaar en ‘afrekenbaar’ is. Zorgprofessionals zullen er aan moeten wennen dat patiënten soms beslissingen zullen nemen die niet in lijn zijn met hun eigen inzichten en richtlijnen. Voor onderzoekers betekent deze nieuwe manier van werken onder andere dat ze in het begin tegen de bestaande wetenschappelijke normen en standaarden in moeten zwemmen. Ook burgers zullen moeten wennen aan hun nieuwe rol. Het leren omgaan met technologische toepassingen, die deze actieve rol kunnen ondersteunen, is hiervan onderdeel. Niet iedereen zal echter zo’n actieve rol kunnen of willen oppakken. Voor deze groepen is ook aandacht nodig.

Al veel initiatieven om van te leren en verder op te bouwen

Maatschappij en zorg al in beweging om voorbereid te zijn op de toekomst

Er worden al veel maatschappelijke initiatieven ontplooid die een bijdrage leveren aan het omgaan met de opgaven waar we voor staan. Zorgcoöperaties en andere burgerinitiatieven laten bijvoorbeeld zien hoe een gemeenschap zelf zorg kan organiseren voor ouderen. Ook ontstaan er steeds meer nieuwe woonvormen waar ouderen zelfstandig kunnen wonen, zoals ‘studentenhuizen’ voor ouderen, woongroepen, wijken waarin verschillende generaties samen wonen, en hofjes waar buren elkaar helpen. Ook de gezondheidsfondsen anticiperen op de toekomstige veranderingen in onze volksgezondheid. Een sprekend voorbeeld is het Meerjarenprogramma Gezonde Generatie van de Samenwerkende GezondheidsFondsen. Daarnaast zien we steeds meer programma’s ontstaan, waarbij niet alleen de overheid, maar een breed palet aan maatschappelijke stakeholders betrokken is. Voorbeelden zijn het Deltaplan Dementie, Alles is Gezondheid (onderdeel van het Nationaal Programma Preventie), en het Pact voor de Ouderenzorg.

Ook op lokaal niveau worden soortgelijke samenwerkingsverbanden opgezet, zoals het Zorgpact Teylingen. Hieruit blijkt dat maatschappelijke organisaties en partijen zich in toenemende mate bewust zijn van hun rol bij het aanpakken van grote opgaven voor onze volksgezondheid, en ook hun steentje bij willen dragen. Ook in de zorg zijn er veel initiatieven. Soms is dit in reactie op een acuut probleem, zoals de toenemende druk op de spoedeisende hulp (en vervolgens op ziekenhuisbedden) omdat steeds meer ouderen zich daar melden. Maar er wordt ook gekeken naar structurele aanpassingen om ook op de lange termijn de beschikbaarheid en toegankelijkheid van passende zorg te kunnen garanderen. Dit gebeurt onder andere in de hierboven beschreven proeftuinen ‘betere zorg met minder kosten’. Er is binnen deze proeftuinen een goede voedingsbodem gelegd voor verdere samenwerking. Hierdoor verwachten betrokken bestuurders en managers dat het eenvoudiger zal zijn om bestaande interventies uit te breiden naar grotere doelgroepen en naar meer zorgaanbieders. Daarnaast verwacht men dat nieuwe projectideeën versneld kunnen worden ontwikkeld en ingevoerd, omdat er nu kortere lijnen bestaan tussen organisaties (1).

Toekomstige opgaven hebben raakvlakken met huidig beleid

Veel van de toekomstige opgaven die in deze VTV In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland. (In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland.) geïdentificeerd zijn hebben raakvlakken met bestaand en voorgenomen volksgezondheidsbeleid en -akkoorden. In 2014 ging bijvoorbeeld het Nationaal Programma Preventie (8) van start waarin doelen voor de speerpunten roken, overmatig alcoholgebruik, overgewicht, bewegen, depressie en diabetes zijn gesteld. De drie aandachtsgebieden in het preventieakkoord, dat in 2018 gesloten zal worden, zijn roken, problematisch alcoholgebruik en overgewicht. Dit zijn belangrijke determinanten van hart- en vaatziekten, kanker en andere chronische aandoeningen. Ook op het gebied van onder andere ouderenzorg, dementie, eenzaamheid, de zorgarbeidsmarkt en psychische gezondheid is recent veel beleid ontwikkeld en is er veel in ontwikkeling. Onder de noemer ‘de juiste zorg op de juiste plek’ werkt het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) aan een structurele verandering in de zorg, waarbij onder andere een verschuiving in focus van ziekte naar functioneren en zelfredzaamheid, en het aanbieden van samenhangende zorg belangrijke aandachtspunten zijn (9).

Deze raakvlakken bieden kansen voor een samenhangende aanpak, waarbij acties gericht op de lange termijn opgaven die de VTV signaleert, aan kunnen sluiten bij het bestaande beleid. Het nadenken over de lange termijn is een strategische exercitie die inzicht geeft in toekomstige opgaven en doelen, in aanvulling op de problemen die in het hier en nu spelen. Het lange termijn perspectief kan daarbij bijvoorbeeld leiden tot aanvullende acties of (accent)verschuivingen in de focus van bestaand beleid. Er zijn niet alleen raakvlakken met het beleid van het ministerie van VWS, maar ook met het beleid van andere ministeries. Dit kan gaan om maatregelen zoals accijnsverhoging en andere prijsmaatregelen, of het beperken van verkooppunten, maar ook om het inrichten van een leefomgeving die gezond gedrag stimuleert, of gezondheidsbeschermende maatregelen gericht op bijvoorbeeld schone lucht en veilige arbeidsomstandigheden. Door het creëren van een veilige, schone en inclusieve leef-, werk- en leeromgeving kan er via andere beleidsterreinen een belangrijke bijdrage geleverd worden aan het omgaan met de toekomstige opgaven voor onze volksgezondheid.