Groei en krimp

De regionale verschillen binnen Nederland nemen toe. Dit is onder meer een gevolg van de toenemende verstedelijking die al sinds de jaren 90 aan de gang is, en naar verwachting in de toekomst door zal zetten. Driekwart van de totale bevolkingsgroei tot 2040 zal plaatsvinden in de grote en middelgrote gemeentes van de Randstad. Deze groei gaat gepaard met toenemende verschillen tussen wijken. Tegelijkertijd zullen gemeenten aan de randen van Nederland te maken krijgen met een sterke bevolkingskrimp. Het zijn vooral de jongere bevolkingsgroepen die vertrekken uit deze krimpgemeentes, waardoor de vergrijzing hier veel sterker zal optreden dan in de (middel)grote steden. Deze demografische ontwikkelingen hebben gevolgen voor onze volksgezondheid. Dit webartikel beschrijft deze ontwikkelingen en gevolgen ervan voor gezondheid. Omdat deze naar verwachting het duidelijkst zichtbaar worden in (grote) steden en krimpgebieden, focust dit artikel op deze twee uitersten.

Verstedelijking zet door: de stad als magneet

Vanaf 2010 groeide de bevolking in de vier grote steden bijna drie keer zo hard als het gemiddelde voor Nederland (1). De huidige groei van de grote en middelgrote steden komt onder andere doordat de overheid minder inzet op het stimuleren van suburbanisatie. Tot begin deze eeuw werd, onder de regie van het rijk, infrastructuur aangelegd en woningen gebouwd op plekken aan de randen of buiten het stedelijk gebied. Daarna komt de ruimtelijke ontwikkeling steeds meer in handen van gemeentes zelf. Dit resulteert in een verdichting van stedelijk gebied (2). Tegelijkertijd is er sprake van een toestroom van jongeren, buitenlandse kenniswerkers en, in mindere mate, welvarende ouderen die de stad opzoeken vanwege het commerciële, educatieve en culturele aanbod (3). In de meest stedelijke regio’s van het land concentreren zich daarmee ook steeds vaker mensen en gezinnen met hogere opleidingen en hogere inkomens. Omdat de stad ook aantrekkelijk blijft voor lagere inkomensgroepen, leidt dit tot een toename van de inkomensverschillen binnen steden (4). En aangezien de stad van nature de plek voor uitwisselen van ideeën is zal er, bij een terughoudende overheid, in het stedelijk gebied een sterke concentratie van economische activiteit plaatsvinden (5).

Bundeling en concentratie van voorzieningen

De verdere verdichting van het stedelijk gebied, in combinatie met de concentratie van economische activiteit, biedt kansen voor nieuwe voorzieningen en innovaties (3). Het draagvlak voor culturele, commerciële en ook zorgvoorzieningen neemt toe door de bundeling van mensen op een klein geografisch gebied. Meer specialistische voorzieningen, zoals klinieken voor specialistische zorg of ook infrastructurele voorzieningen zoals tunnels onder de stad, zijn financieel haalbaar als meer stedelingen er gebruik van maken. Door het bredere draagvlak voor voorzieningen zal het in de steden sneller rendabel worden zorg op maat te leveren voor mensen met een specifieke zorgbehoefte. Dat geldt voor specialistische (ziekenhuis)zorg en mantelzorg door buurtgenoten, maar ook voor infrastructurele of sociale voorzieningen, zoals het bouwen van fietsenstallingen, multifunctioneel groen of het aanstellen van combinatiefunctionarissen die zorgen voor het verbinden van sectoren, zoals onderwijs, sport en cultuur. Ook de investering in innovaties zoals elektrisch vervoer (laadpalen), circulaire economie (afvalscheiding/hergebruik) of leefstraten (straten die tijdelijk autoloos of autoluw gemaakt worden) zijn eerder rendabel te maken in stedelijke context. De mate waarin dergelijke investeringen bijdragen aan een gezondere leefomgeving zal per buurt of wijk verschillen (6).

Drukte in de stad leidt tot verhoogde milieudruk en slechtere gezondheid

Door de groei van de stedelijke bevolking zal het steeds drukker worden in de stad. Meer drukte en meer geluidsoverlast leiden tot meer stress en mentale vermoeidheid, en ook tot meer psychische aandoeningen en hart- en vaatziekten (7, 8). Doordat steeds meer mensen in de stad willen wonen, zullen ook panden die nu leeg staan of anders worden gebruikt, zoals kerken of kantoren, worden toegevoegd aan het woningbestand (9). De woningdichtheid zal daardoor toenemen, terwijl de gemiddelde bezettingsgraad van woningen afneemt doordat huishoudens kleiner worden. Het intensievere gebruik van de steden vergroot mogelijk de milieudruk als gevolg van luchtverontreiniging en geluidoverlast, en is een bedreiging voor de ruimte die nu nog beschikbaar is voor groen en blauw (water). Groen en blauw kunnen een positief effect op de gezondheid hebben (zie webartikel Inrichting van de leefomgeving). In intensief gebruikte leefomgevingen zijn milieu-gerelateerde gezondheidsrisico’s aanzienlijk hoger dan in gebieden die verder van de stadscentra en snelwegen afliggen, vooral door hogere concentraties luchtverontreiniging (10). Dit leidt tot verhoogde risico’s voor luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten en kanker (11).

Uitsortering van bevolkingsgroepen in de stad

Binnen stedelijke regio’s zullen verschillen groter worden en gaat er verdringing plaatsvinden. Zo zullen stijgende woningprijzen er voor zorgen dat alleen mensen met een hoog inkomen zich woonruimtes in de meest gewilde buurten kunnen veroorloven. Daarmee verandert de samenstelling van dergelijke buurten, waarbij een zichzelf versterkende opwaardering plaatsvindt van het woonmilieu. Dit proces van gentrificatie heeft niet alleen consequenties voor de betreffende wijken, maar ook voor de stad als geheel. Er is sprake van groeiende concentraties van hoger opgeleiden met een goed inkomen enerzijds en lager opgeleiden met een lager inkomen anderzijds (12, 13). De meer succesvolle steden en wijken hebben daarbij overwegend een hoge dichtheid aan commerciële, culturele en maatschappelijke voorzieningen, die vooral mensen met veel koopkracht en toeristen aanspreken. De aan- of afwezigheid van dergelijke voorzieningen is mede bepalend voor de leefbaarheid, aantrekkelijkheid en (on)betaalbaarheid van de buurt. Dit versterkt de geografische uitsortering van bevolkingsgroepen naar inkomen, opleiding en achtergrond (zie webartikel Inrichting van de leefomgeving). Aangezien gezondheid samenhangt met inkomen heeft deze uitsortering daarmee aanzienlijke gevolgen voor de sociaaleconomische gezondheidsverschillen tussen buurten (14).

Stapeling van gezondheidsrisico’s in achterstandswijken

De onevenredige verdeling van bevolkingsgroepen naar inkomen en opleiding over het stedelijk gebied zorgt ervoor dat de minder koopkrachtigen terecht komen op plekken waar vaker sprake is van een stapeling van negatieve kenmerken, met bijvoorbeeld relatief meer armoede, ook onder kinderen, en meer sociale uitsluiting (15, 16, 17).Sommige van deze kenmerken hebben een directe negatieve invloed op de gezondheid, zoals meer luchtverontreiniging en geluidsoverlast door de nabijheid van (snel)wegen, slechtere isolatie van woningen of een minder beweegvriendelijke inrichting van de wijk. Andere buurtkenmerken, zoals het aantal en soort uitgaansgelegenheden (restaurant, snackbar, grand café of concertzaal), de kwaliteit van de openbare ruimte in een wijk (groen, water, winkels of sportvoorzieningen) en de aanwezigheid van een sociaal netwerk kunnen ook – vaak meer indirecte – gevolgen voor de volksgezondheid hebben (18).

Bron: PBL/CBS regionale bevolkings- en huishoudensprognose 2015-2040

Steeds meer regio’s krijgen te maken met krimpende en ouder wordende bevolking

Als tegenhanger van de verstedelijking gaan steeds meer landelijke en suburbane regio’s te maken krijgen met een krimpende bevolking (19). Vooral aan de randen van Nederland zullen de gemeenten krimpen, zoals in Delfzijl en omgeving, Zuidoost-Drenthe, de Achterhoek, Zeeuws-Vlaanderen en delen van de provincie Limburg. In de komende jaren zullen veel van deze gemeenten te maken krijgen met een bevolkingsafname van 10 procent of meer (20). Na 2030 zullen ook veel andere regio’s buiten de Randstad hun bevolkingsaantallen zien dalen (21). Deze demografische krimp heeft niet alleen gevolgen voor het aantal inwoners, maar ook voor de samenstelling van de bevolking. Het aantal ouderen groeit in zowel stedelijke als landelijke regio’s, maar door de trek van jong volwassenen naar de stad verloopt het proces van vergrijzing in de meer landelijke regio’s sneller dan in de stad. Zo groeit het aandeel ouderen in de stad van 13 naar 17 procent, terwijl er in plattelandsgemeentes nu al 20 procent 65+ers wonen. En dat percentage groeit naar 26 procent in 2030 (1).

Toename van eenpersoonshuishoudens leidt tot veranderende zorgvraag