Technologie en zorguitgaven

In het Trendscenario van de VTV-2018 stijgen de toekomstige zorguitgaven met gemiddeld 2,9 procent per jaar. In 2040 zullen de uitgaven dan ook het dubbele van de uitgaven in 2015 zijn. Vergrijzing en groei van de bevolking verklaren een derde van de groei. Technologische ontwikkelingen verklaren een belangrijk deel van de overige groei. Technologie omvat hier bijvoorbeeld nieuwe medicijnen, maar ook nieuwe apparatuur voor diagnostiek en behandeling, zoals scanapparatuur en operatierobots. Technologische innovatie heeft daarin een dubbel gezicht. Op basis van trends in het verleden laat het Trendscenario zien dat technologie leidt tot meer zorguitgaven. Maar inzet van technologie kan echter ook leiden tot verminderde zorguitgaven. Dit webartikel beoogt inzicht te geven in de complexe relatie tussen technologie en zorguitgaven. Welke mechanismen spelen hierbij een rol? Onder welke omstandigheden kan technologie zorgen voor een daling van de zorguitgaven, aan welke randvoorwaarden moet dan worden voldaan? Onder welke omstandigheden hebben technologische ontwikkelingen een opdrijvend effect op de zorguitgaven?

Nauwkeurige data over effect technologie op zorguitgaven ontbreken

Bij het duiden van de groei in zorguitgaven wordt technologie veelal als restverschijnsel benaderd, ook in het Trendscenario. Als we voor factoren als bevolkingsgroei en vergrijzing hebben gecorrigeerd, schrijven we de resterende groei voor een groot deel toe aan technologische veranderingen. Deze benadering is nodig, omdat nauwkeurige data over het effect van specifieke technologie voor de zorg als geheel ontbreken. We zien in de afgelopen jaren dat de sterkste kostengroei plaatsvond bij ziekten waar veel technologische innovatie in de behandeling heeft plaatsgevonden. Voorbeelden zijn dure medicijnen voor bijvoorbeeld kankerbehandelingen (1) en de komst van dure operatie-robots (2, 3, 4). Ook andere onderzoekers (5, 6, 7) komen tot de conclusie dat technologische ontwikkelingen de uitgaven doen stijgen.

Nieuwe technologie schept meer vraag

Hoewel sommige onderzoekers tot de conclusie komen dat technologische ontwikkelingen de uitgaven doen stijgen, wekken analyses van specifieke technologische ontwikkelingen juist de verwachting dat kosten dalen door deze ontwikkelingen, zeker als rekening wordt gehouden met kwalitatieve verbeteringen. De informatie- en communicatietechnologie is een duidelijk voorbeeld daarvan. De prijzen van telefonische gesprekken en computerkracht dalen voortdurend en zijn nog maar een fractie van de bedragen die er jaren geleden voor werden betaald. Daar tegenover staat dat door de dalende prijzen fabrikanten investeren in kwalitatief betere en duurdere toestellen, en de consument juist veel meer data is gaan verzenden, waardoor de totale uitgaven aan communicatie waarschijnlijk veel minder sterk dalen. Eenzelfde mechanisme is zichtbaar in de zorg. Thorpe (8, 9) liet zien dat nieuwe zorgtechnologie op termijn per behandeling niet veel duurder is dan oude technieken. Analoog aan de ICT nemen de totale zorguitgaven toch toe, omdat dankzij de nieuwe technologie er meer patiënten voor behandeling in aanmerking komen en vaak ook intensiever worden behandeld. Denk bijvoorbeeld aan minder invasieve operatietechnieken die ook voor fragiele patiënten geschikt zijn.

Kostenstijging door technologie vaak tijdelijk

Een analyse (10) van zesduizend zorginnovaties in de Verenigde Staten en de Europese Unie laat zien dat in twee derde van de gevallen de innovatie duurder is dan de standaard behandeling waarmee werd vergeleken. Gemiddeld laat een innovatie de prijs van een behandeling acht procent stijgen. Maar houdt men ook rekening met de gezondheidswinst (langer leven, betere kwaliteit van leven), dan blijft een stijging van gemiddeld vier procent over. Die correctie wordt berekend door de innovatie met de standaard interventie te vergelijken. Niet op de totale kosten, maar uitgedrukt als kosten per QALY (Quality- adjusted life years), een gezondheidsmaat die gebruikt wordt om te kijken naar effectiviteit van een behandeling. De hogere prijs is begrijpelijk. Nieuwe innovaties zijn veelal beschermd door patenten, of vereisen scholingskosten. Van breed ingevoerde innovaties nemen de uitvoeringskosten af. Deze zijn namelijk geïntegreerd in basisopleidingen en patenten verlopen, waardoor er concurrerende aanbieders op de markt komen. Een prijsdaling van 4 procent over het traject van ‘innovatie’ naar ‘standaard’ zou al voldoende zijn om de prijsstijging teniet te doen (10). Of dit effect optreedt, hangt wel van het type innovatie af. Voor behandeling van hepatitis C laat Hult (10) zien dat een duur nieuw in 2013 geïntroduceerd middel in de Verenigde Staten al vrij snel in prijs daalde door de snelle komst van een concurrent. Voor de behandeling van Multiple Sclerose heeft de komst van nieuwe geneesmiddelen echter juist niet tot prijsdalingen geleid van de oude middelen, omdat de middelen slecht substitueerbaar zijn.

Kosteneffectiviteit de sleutel tot kostenbeheersing?

De belangrijkste opgave ten aanzien van technologie in de zorg is wellicht niet zozeer het rantsoeneren van nieuwe technologie, als wel het goed bewaken van het gebruik van nieuwe technologie. Kosteneffectiviteit is volgens Skinner & Staiger (11) de sleutel. Zij onderscheiden drie categorieën technologieën. De eerste categorie bestaat uit de evident kosteneffectieve technologieën, voor een goed afgebakende patiëntenpopulatie. De komst van HIV-medicatie is een voorbeeld. Deze verbeteren de gezondheid tegen aanvaardbare kosten en zouden moeten worden ingevoerd. De tweede categorie bestaat uit technologieën met onbekende of slechts zeer kleine meerwaarde en gaat gepaard met hoge kosten. Hiervan moet de toelating tot bijvoorbeeld verzekerd pakket altijd goed worden afgewogen tegen alternatieve bestedingen, met wellicht een hogere gezondheidswinst. De derde categorie is het lastigst. Het betreft namelijk technologieën die wel medisch effectief zijn, maar niet bij iedere patiënt kosteneffectief. Omdat behandelaars de neiging hebben alleen naar effectiviteit te kijken, bestaat de kans dat een technologie meer wordt ingezet dan goed is voor de kosteneffectiviteit (12). Soms komen er toch behandelingen met een nieuwe technologie in het verzekerde pakket, terwijl onzeker is of die technologie waar voor zijn geld biedt (13).

Substitutie van 'duur' naar 'goedkoop' gaat niet vanzelf

Sturen op kosteneffectiviteit in de zorg impliceert ook het tijdig stoppen met het bekostigen van achterhaalde technologie. Dat vereist een actief beleid. Nieuwe technologieën openen ook de mogelijkheden voor substitutie (14). Het thuis monitoren van patiënten (‘eHealth’) maakt het mogelijk nazorg van tweede naar eerste lijn te verschuiven, miniaturisatie van apparatuur maakt het mogelijk zelfs geavanceerde behandelingen als chemotherapie naar de thuissituatie te verplaatsen (15). Dergelijke substitutie leidt tot kostenbesparing, mits ‘oude’ vormen van zorg wordt uitgefaseerd. Dat gaat niet vanzelf, omdat niet alleen het werk, maar ook de financieringsstroom wordt verschoven, met mogelijk weerstand tegen ervaren verlies van inkomen tot gevolg. Er zijn ook innovaties die juist tot vertrek van zorg uit de eerste naar de tweede lijn leiden. Voorbeeld daarvan is de komst van complexe ‘biologicals’ als vervanger van eenvoudiger eerstelijns middelen. Deze zijn alleen intraveneus in een tweedelijns setting toe te passen. Geconcludeerd kan worden dat substitutie van 'duur' naar 'goedkoop' niet vanzelf gaat.

Realiseren kostenvoordelen van technologie vraagt veel van organisaties

Het realiseren van de kostenvoordelen van technologie vraagt veel van de organisatie van de zorg. Daarbij gaat het niet alleen om substitutie-processen maar ook om bijvoorbeeld scholing van het zorgpersoneel. Invoering van eHealth kan als voorbeeld dienen. Nu al zijn veel patiënten bezig met het monitoren van de eigen gezondheid via zelf aangeschafte fitmeters. Daarbij komen in de komende jaren specifieke monitors voor specifieke aandoeningen, die zowel door partijen binnen als buiten de zorg worden ontwikkeld (16, 17). Concreet voorbeeld is de app Neurokeys die, uit de wijze waarop een gebruiker het toetsenbord van zijn smartphone bedient, kan afleiden of een patiënt met multiple sclerose een terugval dreigt te krijgen. De hoop is dat deze informatie tot het voorkomen van complicaties bij chronisch zieken leidt, wat kostenbesparend kan werken. Maar al deze monitors genereren forse datastromen (18). Het verwerken en analyseren daarvan zal juist de kosten weer doen stijgen. Er zal bovendien een grote behoefte aan bijvoorbeeld data-analisten in de zorg door ontstaan. Mogelijk geeft dat knelpunten op de arbeidsmarkt, wat ook kostenverhogend kan werken.

Anders organiseren om de ‘triple aim’ te bereiken

Drie kerndoelen voor de zorgsector (de ‘triple aim’) zijn een betere gezondheid, kwaliteit van zorg, en beheersing van de kosten. Volgens een Interdepartementaal beleidsonderzoek naar innovatie in de zorg zetten productinnovaties wel door, maar zijn proces- en systeem- innovatie lastig te realiseren. Bij systeeminnovaties speelt het overheidsbeleid ten aanzien van de (financiële) houdbaarheid van het zorgstelsel een rol. Bij procesinnovaties in de zorg structureren zorgorganisaties hun processen zo dat ze betere en/of efficiëntere zorg kunnen (blijven) leveren (19). Om te komen tot betere zorg met minder kosten zijn er samenwerkingsverbanden tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars, gemeenten en burgers aangewezen als ‘proeftuinen’. In een tussenrapportage hierover wordt opgemerkt dat het huidige zorgbekostiging systeem nog voornamelijk volumeproductie-gedreven werkt en dat dit de realisatie van de ‘triple aim’ niet stimuleert. Alternatieve bekostigingsvormen, zoals bekostiging op basis van gezondheidswinst, zouden wel effectieve prikkels teweeg kunnen brengen (20).